Los fraudes en los seguros han existido desde siempre y no solo afectan a las aseguradoras sino también a sus asegurados. En este artículo te hablaremos del «triángulo del fraude» y su impacto en la industria de seguros.
Para que te hagas una idea, se calcula que el coste del fraude en los seguros (las pérdidas de las compañías), asciende a 40.000 millones de dólares al año, lo que recae directamente en el coste de las primas para los asegurados.
¿Por qué se comete el fraude? ¿Cuál es el impulso para hacerlo?
Presta mucha atención al contenido de este artículo poco a poco iremos desglosando la teoría del «triángulo del fraude» y cómo a partir de esta se generan las condiciones ideales para generar los comportamientos fraudulentos.
¿Qué es el «triángulo del fraude»?
Se trata de un modelo utilizado para explicar las razones por las cual es un individuo toma la decisión de cometer fraude.
- Oportunidad
- Motivación
- Racionalización
A continuación, profundizaremos en cada una de ellas:
1. La oportunidad
El fraude en los seguros no se puede producir si no se presenta una oportunidad. Dicho esto, estas oportunidades pueden ser difíciles de mitigar y aún más difíciles de controlar por parte de las aseguradoras.
Una oportunidad de fraude en los seguros puede surgir de cualquier situación, incluyendo la habilidad para redefinir o exagerar los siniestros.
Un informe de 2015, elaborado por investigadores alemanes, descubrió que la “redefinición” y la “exageración” eran las dos formas más comunes de realizar acciones fraudulentas con los seguros.
¡Te dejamos un ejemplo!
Imagina que se realiza la reclamación de un siniestro por un daño que no está contemplado en las coberturas de la póliza del seguro. Esta persona lo que hará será “redefinir” lo que ha ocurrido para que el daño encaje con alguna de las coberturas y así, acceder al pago.
Este tipo de asegurados también aprovechan todas las “lagunas” que se reflejan en el informe del agente de la compañía para hacerse con una cantidad de dinero aún más elevada de la que debería ser. Esto se conoce como “exageración”.
La desinformación: excusa para llevar a cabo un fraude
La desinformación es otra forma de fraude oportunista. Por ejemplo, un cliente puede ver subir el precio de la póliza de su seguro de auto al nombrar a su hija de 18 años como conductora principal.
Ante esta situación el asegurado tiene dos opciones: o bien paga más o se mantiene él como conductor principal a pesar de que, realmente, sea su hija la persona que vaya a utilizar más el automóvil (esta opción supone un importante riesgo pero son muchos los asegurados que optan por ello).
Tras una investigación realizada por la Association of British Insurers se descubrió que la mayoría de los casos de fraude se realizan porque el asegurado confía y piensa que nunca va a ser descubierto o que, simplemente, cree que lo que está haciendo no es ningún delito.
2. La motivación
En algunas ocasiones la motivación puede denominarse “presión”, haciendo referencia a la sensación de que algo empuja al asegurado a comportarse de una manera fraudulenta.
Incentivo personal
La razón más evidente para que una persona realice una reclamación fraudulenta son sus propias circunstancias personales. Un ejemplo de esto puede tratarse de algo como que sienta que debería ganar más, y por ello, realiza una acción de fraude con su seguro para sacar un beneficio del mismo.
Disfrutando la recompensa
Algunos asegurados que cometen fraude simplemente disfrutarán del proceso de obtener un poco más de lo que deberían. Además puede que les guste la idea de “engañar al sistema” y se sientan obligados a repetir su comportamiento en futuras reclamaciones a su aseguradora.
Reclamaciones de importes bajos que “no despiertan” sospechas de la aseguradora
Ya hemos mencionado que algunos defraudadores no consideran que lo que hacen sea un delito. Se trata de un incentivo explorado por el profesor de psicología y economista, Dan Ariely, en su libro ‘The (Honest) Truth About Dishonesty’.
Tras realizar una investigación con 30.000 personas, Ariely afirmó que “la mayoría de la gente hace trampas hasta el punto que les permite conservar una imagen de sí mismos como individuos razonablemente honestos”.
Aunque su reclamación fraudulenta puede ser de un importe bajo (o al menos no de una cuantía importante lo que le permite conservar su buena imagen), cada una de esas pequeñas reclamaciones se va sumando y dan lugar a un importe elevado que suponen importantes pérdidas para las aseguradoras.
3. Racionalización
El último lado del triángulo del fraude se refiere a la justificación de quien comete fraude sobre su conducta: Algunas de éstas son:
“Todos lo hacen”
El fraude a pequeña escala es un fenómeno tan común en el sector de los seguros que cualquier persona puede pensar que es fácil llevarlo a cabo.
Las aseguradoras suelen ser vistas como compañías a las que unos pocos dólares no le suponen nada importante y que pueden recuperarse fácilmente. Es precisamente este razonamiento el que anima a la gente a cometer más fraude.
“No tengo otra opción”
Si una persona siente que tiene un problema de dinero o liquidez esto puede hacer que se encuentre en una situación desesperada. A partir de esto la persona no pensará dos veces antes de cometer fraude ya que puede ser la única opción para obtener algo de dinero.
“No me han tratado como esperaba”
Una persona que considera que su compañía de seguros no la ha tratado como merecía, puede colgarse de este argumento para cometer fraude.
Como lo señala 100seguro en uno de sus artículos, las personas nos “permitimos” hacer lo que no es correcto y muchas veces convencidos de que no es robo sino un acto de justicia.
Conclusión
En la lucha contra el fraude en la industria de seguros, la tecnología también puede desempeñar un papel importante. La inteligencia artificial y el aprendizaje automático pueden ayudar a las aseguradoras a detectar patrones y anomalías en los datos que indican posibles acciones fraudulentas. De esta manera, las aseguradoras pueden tomar medidas proactivas para prevenir el fraude antes de que ocurra.
Además, la inteligencia artificial también puede ayudar a simplificar y automatizar los procesos de reclamación, lo que reduce la cantidad de oportunidades de fraude y mejora la eficiencia en la gestión de los siniestros.
En conclusión, la combinación de medidas preventivas, tecnología avanzada como la inteligencia artificial y la cooperación entre aseguradoras y asegurados puede ser la clave para combatir eficazmente el fraude en la industria de seguros y garantizar una experiencia más justa y satisfactoria para todos los involucrados.
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