El fraude es propio de la naturaleza del seguro. Esto porque pocas compañías logran tangibilizar los beneficios de una póliza sin la ocurrencia de un siniestro, lo que hace que los asegurados sientan que el valor pagado por la prima es un gasto y no una inversión para la prevención de un riesgo.
El intentar sacar provecho de una póliza puede ir desde reclamar de forma exagerada, tergiversar información o incluso montar un siniestro.
De acuerdo a la definición de fraude en seguros, se trata de “cualquier acto cometido en un proceso administrativo, operativo y/o indemnizatorio con la intención de obtener un beneficio al que el perpetrador, asegurado y/o reclamante no habrían tenido derecho si hubiesen comentado la verdad, generando un impacto en el afectado (generalmente económico)”.
Lo anterior se entiende no solo para el fraude comprobado y burdo sino también para su intención, que es la gran mayoría de eventos que se presentan en una aseguradora. Hablamos de aquellos defraudadores ocasionales que buscan sacar provecho de una eventualidad y aunque, si bien es menos severo que un fraude estructurado, ambos son dolosos y no deben ser tolerados.
Organizaciones como la ACFE (Association of Certified Fraud Examiners) estiman que el fraude en seguros representa cerca del 10% del total de las reclamaciones recibidas en promedio para todas las líneas de negocio.
Las compañías aseguradoras han desarrollado diferentes estrategias para gestionar este riesgo. Es así como algunas cuentan con unidades especializadas para la prevención (SIU – Special Investigations Unit), mientras que en otras son los mismos actores quienes gestionan las operaciones basados en su propia experiencia.
Solo unas pocas emplean software para la prevención de fraudes a pesar de que se estima que aquellas compañías que no cuentan con este tipo de sistemas logran prevenir el 1.5% de los fraudes realizados en el mejor de los casos.
A partir de procesos de investigación de escritorio y de campos se definen eventos de riesgo no solo incurriendo en costos importantes y diluyendo el ahorro, sino además impactando la efectividad, pues ya sabemos que el fraude es dinámico y, en muchas ocasiones, los controles definidos se vuelven obsoletos en corto tiempo.
Entendiendo que bajo el triángulo del fraude se debe presentar una necesidad, una intención y una oportunidad, solo tenemos control sobre esta última pues las otras son propias del defraudador. La forma más efectiva de gestionar el fraude es con controles dinámicos, ajustados con análisis de datos según las necesidades del proceso, buscando no solo detectar y gestionar el fraude sino atacarlo incluso antes de ser adquirido por la compañía, evitando así el riesgo.
Parte de los problemas que las aseguradoras enfrentan en esta materia es que el volumen de datos y su registro es complejo, lo que impide un correcto análisis y definición de guías de referencia para identificar eventos sospechosos.
LISA Insurtech cuenta con una solución que procesa la gestión del fraude basado en inteligencia artificial y flexibilidad en los procesos, tomando como base a Homero (AI documental) y Burns (AI imágenes) para la extracción de información detallada para la reclamación y al autómata que realiza el análisis para la toma de decisiones.
Esto implica que en el proceso de análisis las inteligencias artificiales pueden identificar patrones, elementos cobrados previamente o aquellos con un valor más alto del promedio, frecuencia y severidad, entre otros. Esto, en conjunto con un poderoso motor de reglas estáticas y dinámicas totalmente gestionado por el usuario, sin interacción de LISA Insurtech, entrega flexibilidad en el ajuste de reglas y procesos según los requerimientos.
En el proceso no solo debemos tener en cuenta cómo identificar el fraude, sino también debemos gestionar los procesos de investigación y sus resultados para contabilizar los ahorros. Esto implica seleccionar proveedores, monitorear acuerdos de servicio, leer informes y registrar valores de fraude y su intención.
Estos procesos complementarios muchas veces son gestionados manualmente por las compañías de seguros, generando inconvenientes e ineficiencia. La solución de LISA Insurtech permite realizar esto de forma automática, emitiendo comunicaciones de seguimiento para garantizar el cumplimiento de los acuerdos de servicio y la estabilidad de la operación de acuerdo a las necesidades actuales.
Estos sistemas permiten la prevención y además detectar el 5% del total de reclamaciones fraudulentas generando un incremento significativo en la eficiencia y en constante crecimiento dada la naturaleza de autoaprendizaje del proceso.
Todos somos conscientes de que debemos luchar contra el fraude. ¡Hoy podemos hacerlo con una aliada inteligente como LISA Insurtech!