Categoría: Prevención de Fraudes

Las transformaciones que han ido atravesando las compañías de seguros todavía tienen mucho espacio de mejora ya que aún existen dolores en diversos puntos de la cadena de valor. Algunos de los más significativos son:

• Débil comunicación con el asegurado.
• Procesos de liquidación tediosos y extensos.
• Carencia de interoperabilidad entre todos los servicios.
• Fraude en las reclamaciones.

¿Cómo impacta esto en las aseguradoras?

Las consecuencias se traducen en una seguidilla de malas experiencias para el asegurado y, como consecuencia, pone en riesgo de una cantidad considerable de dinero.

Según un informe de Accenture, podrían perderse alrededor de 170.000 millones de dólares tan solo en primas de seguros en los próximos cinco años y unos 160.000 millones de dólares por procesos de suscripción ineficientes.

¿Y si a esto le sumamos el factor fraude?

“Hay que recordar que el fraude es propio de la naturaleza del seguro. Esto porque pocas compañías logran tangibilizar los beneficios de una póliza sin la ocurrencia de un siniestro, lo que hace que los asegurados sientan que el valor pagado por la prima es un gasto y no una inversión para la prevención de un riesgo”, asegura Carlos Tejera, Business Architect en LISA Insurtech

¿Por qué combatir el fraude? El fraude en las reclamaciones se traduce en una pérdida monetaria de varios miles de dólares cada año y si a esto le sumamos la fuga de clientes por malas experiencias, estamos ante un escenario bastante complejo para las aseguradoras.

Organizaciones como la ACFE (Association of Certified Fraud Examiners) estiman que el fraude en seguros representa cerca del 10% del total de las reclamaciones recibidas en promedio para todas las líneas de negocio.

Abriendo las puerta al desafío

Se conoce que en gran cantidad de sistemas de siniestros de las compañías aseguradoras, por su misma tradicionalidad, existen datos aislados y en papel. Son de “fácil acceso” pero están por todos lados, dispersos y son masivos.

El desafío justamente consiste en agrupar todos los datos en un único lugar (digitalmente ideal), para poder examinarlos e identificar patrones que nos ayuden a predecir fraudes, gracias al uso de tecnología.

Tarea indispensable

Entendiendo el triángulo del fraude que señala que se debe presentar una necesidad, una intención y una oportunidad para cometer un fraude, solo tenemos control sobre esta última pues las otras son propias del defraudador.

“La forma más efectiva de gestionar y combatir el fraude es con controles dinámicos, ajustados con análisis de datos según las necesidades del proceso, buscando no solo detectar y gestionar el fraude sino atacarlo incluso antes de ser adquirido por la compañía, evitando así el riesgo”, afirma Tejera.

Reforzar los procesos de reclamación contra los artífices de fraudes es una tarea indispensable y urgente para la industria aseguradora. Sin embargo, la tecnología es la protagonista y juega un papel fundamental para impulsar esta misión.

Son unas pocas las aseguradoras que emplean software para la prevención de fraudes a pesar de que se estima que aquellas compañías que no cuentan con este tipo de sistemas logran prevenir el 1.5% de los fraudes realizados en el mejor de los casos.

Combatir el fraude es fácil con LISA Claims

LISA Insurtech cuenta con una solución que utiliza inteligencia artificial y automatización de procesos y reglas de negocio para gestionar y resolver siniestros.  

La inteligencia artificial analiza tanto evidencia documental como fotográfica y es capaz de identificar patrones, elementos cobrados previamente o aquellos con un valor más alto del promedio, frecuencia y severidad, entre otros.

Lo anterior, en conjunto con un poderoso motor de reglas estáticas y dinámicas totalmente gestionado por el usuario, sin interacción de LISA Insurtech, entrega flexibilidad en el ajuste de reglas y procesos según los requerimientos.

Estos procesos complementarios muchas veces son gestionados manualmente por las compañías de seguros, generando inconvenientes e ineficiencia. LISA Claims permite realizar esto de forma automática, emitiendo comunicaciones de seguimiento para garantizar el cumplimiento de los acuerdos de servicio.

Estos sistemas permiten la prevención y además detectar el 5% del total de reclamaciones fraudulentas generando un incremento significativo en la eficiencia gracias a la naturaleza de autoaprendizaje del proceso.

¿Estás preparado para combatir el fraude con LISA Claims?

El fraude es propio de la naturaleza del seguro. Esto porque pocas compañías logran tangibilizar los beneficios de una póliza sin la ocurrencia de un siniestro, lo que hace que los asegurados sientan que el valor pagado por la prima es un gasto y no una inversión para la prevención de un riesgo.

El intentar sacar provecho de una póliza puede ir desde reclamar de forma exagerada, tergiversar información o incluso montar un siniestro.

De acuerdo a la definición de fraude en seguros, se trata de “cualquier acto cometido en un proceso administrativo, operativo y/o indemnizatorio con la intención de obtener un beneficio al que el perpetrador, asegurado y/o reclamante no habrían tenido derecho si hubiesen comentado la verdad, generando un impacto en el afectado (generalmente económico)”.

Lo anterior se entiende no solo para el fraude comprobado y burdo sino también para su intención, que es la gran mayoría de eventos que se presentan en una aseguradora. Hablamos de aquellos defraudadores ocasionales que buscan sacar provecho de una eventualidad y aunque, si bien es menos severo que un fraude estructurado, ambos son dolosos y no deben ser tolerados.

Organizaciones como la ACFE (Association of Certified Fraud Examiners) estiman que el fraude en seguros representa cerca del 10% del total de las reclamaciones recibidas en promedio para todas las líneas de negocio.

Las compañías aseguradoras han desarrollado diferentes estrategias para gestionar este riesgo. Es así como algunas cuentan con unidades especializadas para la prevención (SIU – Special Investigations Unit), mientras que en otras son los mismos actores quienes gestionan las operaciones basados en su propia experiencia.

Solo unas pocas emplean software para la prevención de fraudes a pesar de que se estima que aquellas compañías que no cuentan con este tipo de sistemas logran prevenir el 1.5% de los fraudes realizados en el mejor de los casos.

A partir de procesos de investigación de escritorio y de campos se definen eventos de riesgo no solo incurriendo en costos importantes y diluyendo el ahorro, sino además impactando la efectividad, pues ya sabemos que el fraude es dinámico y, en muchas ocasiones, los controles definidos se vuelven obsoletos en corto tiempo.

Entendiendo que bajo el triángulo del fraude se debe presentar una necesidad, una intención y una oportunidad, solo tenemos control sobre esta última pues las otras son propias del defraudador. La forma más efectiva de gestionar el fraude es con controles dinámicos, ajustados con análisis de datos según las necesidades del proceso, buscando no solo detectar y gestionar el fraude sino atacarlo incluso antes de ser adquirido por la compañía, evitando así el riesgo.

Parte de los problemas que las aseguradoras enfrentan en esta materia es que el volumen de datos y su registro es complejo, lo que impide un correcto análisis y definición de guías de referencia para identificar eventos sospechosos. 

LISA Insurtech cuenta con una solución que procesa la gestión del fraude basado en inteligencia artificial y flexibilidad en los procesos, tomando como base a Homero (AI documental) y Burns (AI imágenes) para la extracción de información detallada para la reclamación y al autómata que realiza el análisis para la toma de decisiones.

Esto implica que en el proceso de análisis las inteligencias artificiales pueden identificar patrones, elementos cobrados previamente o aquellos con un valor más alto del promedio, frecuencia y severidad, entre otros. Esto, en conjunto con un poderoso motor de reglas estáticas y dinámicas totalmente gestionado por el usuario, sin interacción de LISA Insurtech, entrega flexibilidad en el ajuste de reglas y procesos según los requerimientos.

En el proceso no solo debemos tener en cuenta cómo identificar el fraude, sino también debemos gestionar los procesos de investigación y sus resultados para contabilizar los ahorros. Esto implica seleccionar proveedores, monitorear acuerdos de servicio, leer informes y registrar valores de fraude y su intención.

Estos procesos complementarios muchas veces son gestionados manualmente por las compañías de seguros, generando inconvenientes e ineficiencia. La solución de LISA Insurtech permite realizar esto de forma automática, emitiendo comunicaciones de seguimiento para garantizar el cumplimiento de los acuerdos de servicio y la estabilidad de la operación de acuerdo a las necesidades actuales.

Estos sistemas permiten la prevención y además detectar el 5% del total de reclamaciones fraudulentas generando un incremento significativo en la eficiencia y en constante crecimiento dada la naturaleza de autoaprendizaje del proceso.

Todos somos conscientes de que debemos luchar contra el fraude. ¡Hoy podemos hacerlo con una aliada inteligente como LISA Insurtech!

Finalmente, luego de esta maravillosa serie del Trígono de fraudes, podemos hacer un breve resumen y al analizar los 3 vértices de dicho triángulo tenemos el siguiente veredicto con el apoyo del artículo de CFI el siguiente veredicto:

Racionalización: si bien es una de las más difíciles de combatir, para ello es necesario construir una relación basada en la confianza con los clientes. Es así como sabrán que detrás hay personas honestas que pueden verse afectadas también.

Motivación: como bien podemos saber es difícil controlar las circunstancias personales de un cliente. Pero como expertos en seguros podemos ser más abiertos y transparentes sobre cuáles son los efectos que tiene el fraude en la industria aseguradora. 

Como dijimos al inicio, el fraude también afecta a otros asegurados, incluido al propio defraudador, no lo olvidemos. Cuanto más fraude se produzca, más altos serán los precios de las pólizas de seguro. 

¡Si se educara de esta manera, los potenciales defraudadores no tendrían ese incentivo!

Oportunidad: las aseguradoras tienen una ventaja real para combatir el fraude. Para eliminar esa parte de oportunidad, basta con cerrar las puertas por las que puede cometerse un fraude. 

Para ello tenemos dos preguntas que podemos hacernos. ¿Están los agentes de las aseguradoras formados para detectar las señales de alarma en un siniestro? ¿Sus sistemas fomentan o facilitan el fraude más habitual?

¿Ves la gran importancia que hay detrás del Trígono de fraude? Gracias a él se podrá obtener una explicación detrás de la decisión de un individuo de cometer fraude.

Las herramientas de Inteligencia Artificial, en nuestro producto LISA Claims, simplifican la recogida y verificación de pruebas de los siniestros y ayudan a los asegurados a presentar su reclamación de manera sencilla, minimizando el fraude en las aseguradoras.

LISA Claims favorece la disminución de los costos operativos, la reducción de los tiempos de liquidación y la satisfacción de los clientes en todo momento.

Gracias a la tecnología, tenemos la oportunidad y capacidad de recuperar el control y parar los comportamientos fraudulentos, lo cual favorece a todas las partes implicadas.

Los fraudes en los seguros han existido desde siempre y no solo afectan a las aseguradoras sino también a sus asegurados. En este artículo te hablaremos del «triángulo del fraude» y su impacto en la industria de seguros.

Para que te hagas una idea, se calcula que el coste del fraude en los seguros (las pérdidas de las compañías), asciende a 40.000 millones de dólares al año, lo que recae directamente en el coste de las primas para los asegurados.

¿Por qué se comete el fraude? ¿Cuál es el impulso para hacerlo?

Presta mucha atención al contenido de este artículo poco a poco iremos desglosando la teoría del «triángulo del fraude» y cómo a partir de esta se generan las condiciones ideales para generar los comportamientos fraudulentos.

¿Qué es el «triángulo del fraude»?

Se trata de un modelo utilizado para explicar las razones por las cual es un individuo toma la decisión de cometer fraude.

A continuación, profundizaremos en cada una de ellas:

1. La oportunidad

El fraude en los seguros no se puede producir si no se presenta una oportunidad. Dicho esto, estas oportunidades pueden ser difíciles de mitigar y aún más difíciles de controlar por parte de las aseguradoras.

Una oportunidad de fraude en los seguros puede surgir de cualquier situación, incluyendo la habilidad para redefinir o exagerar los siniestros.

Un informe de 2015, elaborado por investigadores alemanes, descubrió que la “redefinición” y la “exageración” eran las dos formas más comunes de realizar acciones fraudulentas con los seguros.

¡Te dejamos un ejemplo!

Imagina que se realiza la reclamación de un siniestro por un daño que no está contemplado en las coberturas de la póliza del seguro. Esta persona lo que hará será “redefinir” lo que ha ocurrido para que el daño encaje con alguna de las coberturas y así, acceder al pago. 

Este tipo de asegurados también aprovechan todas las “lagunas” que se reflejan en el informe del agente de la compañía para hacerse con una cantidad de dinero aún más elevada de la que debería ser. Esto se conoce como “exageración”.

La desinformación: excusa para llevar a cabo un fraude

La desinformación es otra forma de fraude oportunista. Por ejemplo, un cliente puede ver subir el precio de la póliza de su seguro de auto al nombrar a su hija de 18 años como conductora principal.

Ante esta situación el asegurado tiene dos opciones: o bien paga más o se mantiene él como conductor principal a pesar de que, realmente, sea su hija la persona que vaya a utilizar más el automóvil (esta opción supone un importante riesgo pero son muchos los asegurados que optan por ello).

Tras una investigación realizada por la Association of British Insurers se descubrió que la mayoría de los casos de fraude se realizan porque el asegurado confía y piensa que nunca va a ser descubierto o que, simplemente, cree que lo que está haciendo no es ningún delito.

2. La motivación

En algunas ocasiones la motivación puede denominarse “presión”, haciendo referencia a la sensación de que algo empuja al asegurado a comportarse de una manera fraudulenta.

Incentivo personal

La razón más evidente para que una persona realice una reclamación fraudulenta son sus propias circunstancias personales. Un ejemplo de esto puede tratarse de algo como que sienta que debería ganar más, y por ello, realiza una acción de fraude con su seguro para sacar un beneficio del mismo.

Disfrutando la recompensa

Algunos asegurados que cometen fraude simplemente disfrutarán del proceso de obtener un poco más de lo que deberían. Además puede que les guste la idea de “engañar al sistema” y se sientan obligados a repetir su comportamiento en futuras reclamaciones a su aseguradora.

Reclamaciones de importes bajos que “no despiertan” sospechas de la aseguradora 

Ya hemos mencionado que algunos defraudadores no consideran que lo que hacen sea un delito. Se trata de un incentivo explorado por el profesor de psicología y economista, Dan Ariely, en su libro ‘The (Honest) Truth About Dishonesty’.

Tras realizar una investigación con 30.000 personas, Ariely afirmó que “la mayoría de la gente hace trampas hasta el punto que les permite conservar una imagen de sí mismos como individuos razonablemente honestos”.

Aunque su reclamación fraudulenta puede ser de un importe bajo (o al menos no de una cuantía importante lo que le permite conservar su buena imagen), cada una de esas pequeñas reclamaciones se va sumando y dan lugar a un importe elevado que suponen importantes pérdidas para las aseguradoras.

3. Racionalización

El último lado del triángulo del fraude se refiere a la justificación de quien comete fraude sobre su conducta: Algunas de éstas son:

“Todos lo hacen”

El fraude a pequeña escala es un fenómeno tan común en el sector de los seguros que cualquier persona puede pensar que es fácil llevarlo a cabo.

Las aseguradoras suelen ser vistas como compañías a las que unos pocos dólares no le suponen nada importante y que pueden recuperarse fácilmente. Es precisamente este razonamiento el que anima a la gente a cometer más fraude.

“No tengo otra opción”

Si una persona siente que tiene un problema de dinero o liquidez esto puede hacer que se encuentre en una situación desesperada. A partir de esto la persona no pensará dos veces antes de cometer fraude ya que puede ser la única opción para obtener algo de dinero.

“No me han tratado como esperaba”

Una persona que considera que su compañía de seguros no la ha tratado como merecía, puede colgarse de este argumento para cometer fraude.

Como lo señala 100seguro en uno de sus artículos, las personas nos “permitimos” hacer lo que no es correcto y muchas veces convencidos de que no es robo sino un acto de justicia.

Conclusión

En la lucha contra el fraude en la industria de seguros, la tecnología también puede desempeñar un papel importante. La inteligencia artificial y el aprendizaje automático pueden ayudar a las aseguradoras a detectar patrones y anomalías en los datos que indican posibles acciones fraudulentas. De esta manera, las aseguradoras pueden tomar medidas proactivas para prevenir el fraude antes de que ocurra.

Además, la inteligencia artificial también puede ayudar a simplificar y automatizar los procesos de reclamación, lo que reduce la cantidad de oportunidades de fraude y mejora la eficiencia en la gestión de los siniestros.

En conclusión, la combinación de medidas preventivas, tecnología avanzada como la inteligencia artificial y la cooperación entre aseguradoras y asegurados puede ser la clave para combatir eficazmente el fraude en la industria de seguros y garantizar una experiencia más justa y satisfactoria para todos los involucrados.

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Transformando la gestión de siniestros: El poder de la inteligencia artificial

En nuestro artículo anterior, te dimos un pequeño abrebocas de la importancia de prevenir el fraude en la industria de seguros. Algunas cifras y además te mencionamos 2 de las 5 tecnologías que están siendo utilizadas para frenarlos.

En este artículo, te hablaremos de las otras 3 tecnologías que son igual de importantes y necesarias para que las compañías aseguradoras puedan prevenir fraudes y operar de manera segura en todos sus procesos.

3. Computer vision: Evaluemos el costo de la pérdida.

Los modelos de visión por computadora infieren significados a partir de entradas visuales, como imágenes y videos. Estos modelos pueden evaluar el costo de la pérdida mediante la evaluación de vídeos y fotos tomadas para enviar un FNOL.

En consecuencia, la compañía de seguros tiene una idea del costo de reparación del daño.

En el caso de LISA Claims, hacemos uso del Computer vision y con esto logramos llevar a cabo el análisis documental y fotográfico para estimar daños costos con mayor precisión y además prevenir el fraude durante el proceso de liquidación.

Por lo tanto, evitamos los reclamos de reparación inflados, donde los estafadores usan facturas falsas sobre el procedimiento de mantenimiento para obtener más dinero de la compañía de seguros.

4. ioT: Notifiquemos los reclamos de inmediato.

Las aseguradoras pueden ser alertadas de un reclamo al instante gracias al universo conectado de dispositivos inteligentes.

Un ejemplo de esto, en caso de accidente de auto, se avisará a la aseguradora sin que el tomador de la póliza tenga que ponerse en contacto con ella. 

Como resultado, el procesamiento de reclamos comienza tan pronto como ocurre el daño, lo que les da a los estafadores poco tiempo para manipular los datos a su favor.

Además, las aseguradoras pueden usar el IoT para comparar la información del titular de la póliza en el FNOL sobre la ubicación, el tiempo y la velocidad promedio de un accidente automovilístico, con los datos disponibles en la memoria del vehículo inteligente.

5. Blockchain: Evitemos el fraude de doble inmersión

El blockchain es una red de base de datos que registra dichos datos de las transacciones en tiempo real mientras aborda las preocupaciones sobre seguridad, privacidad y control. Por lo tanto, es beneficioso para un gran número de prácticas de seguros.

Caso de uso de la vida real: Blockchain evita la doble inmersión , en la que los asegurados presentan un reclamo con más de una compañía de seguros.

La tecnología de contabilidad distribuida de Blockchain podría evitar que se aprueben transacciones repetidas para el mismo reclamo. Solo se consideraría válido el reclamo con más aprobaciones, mientras que los demás serían desestimados.

Conclusiones

Luego de haber ahondado en todo este tema que resulta ser muy importante para la industria de seguros, reafirmamos lo necesario que es implementar e impulsar la tecnología en la industria aseguradora.

Todo esto nos traerá una gran cantidad de beneficios que, no solamente incidirán en la aseguradora sino en los asegurados honestos.

¿Qué harías si pudieras encontrar una solución integral con cada una de las tecnologías expuestas?

A través de nuestro producto estrella, LISA Claims, es posible detectar fraudes y prevenirlos gracias a nuestra amplia gama de tecnologías:

• Inteligencia artificial.
• Chatbots.
• Computer vision.
• Blockchain

¿Te atreves a innovar tu aseguradora con LISA Claims?

Se conoce gracias a informes del FBI, que los fraudes en seguros (excluyendo el seguro de salud), cuesta más de $40 mil millones al año solo en Estados Unidos.

Sin embargo, si le añadimos los costos del seguro de salud, el monto total del seguro en el mercado estadounidense supera los $100 mil millones.

Bajo esta premisa, hay una clara necesidad de proteger a la industria de seguros ante la gran ola de fraudes que ocurren a cada momento. De no frenar esto, las consecuencias se extienden en una gran lista.

Por todo lo anterior, en este artículo te explicaremos cuáles son las tecnologías necesarias para que la industria de los seguros pueda prevenir fraudes.

¿Cómo podemos prevenir fraudes?

Primeramente hay que aclarar que los fraudes no son algo que solo afecte a las compañías de seguros, al contrario, tienen una repercusión negativa en sus asegurados también.

Parte del costo financiero del fraude se refleja para los titulares de pólizas en forma de primas más altas.

Ahora bien, partiendo de este punto, exploremos estas dos tecnologías que podemos implementar en nuestra aseguradora para frenar el fraude y sus consecuencias:

1. Inteligencia artificial

Las compañías de seguros que emplean modelos de Machine learning (ML), son capaces de identificar similitudes entre acciones fraudulentas anteriores.

Las aseguradoras clasifican cada caso como fraude o no fraude. Con el paso del tiempo, los modelos de ML encuentran los valores de los parámetros que indican un reclamo sospechoso y los marcan para realizar una mayor investigación.

Asimismo hay que aclarar que los estafadores siempre están ideando nuevos esquemas de fraude. Los modelos de ML supervisados ​​pueden ser ineficaces para detectar nuevos tipos de fraude, mientras que los modelos no supervisados ​​son buenos para detectar anomalías.

Análisis de comportamiento

Según el artículo de AI Multiple, se trata de una nueva herramienta que las aseguradoras pueden usar para combatir el fraude de seguros.

Estas proporcionan información sobre las acciones de las personas al rastrear e interpretar su historial de navegación, clics, ubicación, etc. Además ayudan a las aseguradoras a determinar si las reclamaciones de los asegurados son confiables o no.

2. Chatbots: Aceleremos el procesamiento de reclamos

Estos asistentes de clientes son impulsados ​​por Natural Language Processing y aceleran el procesamiento de reclamos. Hoy, es posible enviar el primer aviso de siniestro (FNOL) siguiendo las instrucciones de los chatbots. 

En consecuencia, el primer paso del procesamiento de reclamos se completa de inmediato sin la necesidad de involucrar a un experto humano.

Los chatbots dirigen a los clientes a tomar fotos y videos del daño y, esto les da a los estafadores potenciales menos tiempo para cambiar los datos.

En resumen, gracias al FNOL inmediato, los estafadores no pueden distorsionar los datos reales. Por lo tanto, la probabilidad de reclamos falsos se reduce.

Conclusiones

Si bien es cierto que las aseguradoras han pasado por una metamorfosis muy lenta, es necesario que estas continúen adoptando tecnología.

La tecnología nos hace más simple la vida y además nos protege de situaciones no tan agradables como los fraudes.

¡Conoce LISA Claims! Con nuestro producto estrella podrás prevenir los fraudes durante tooooodo el proceso de liquidación de siniestros gracias al uso de IA y al chatbot donde se llevará a cabo el FNOL.

¡Conócenos! Es totalmente gratis y no te arrepentirás.

Los fraudes desde siempre han sido un tema de preocupación por parte de la industria de seguros, ya que esta es uno de los blancos más buscados por parte del crimen organizado.

Según palabras de Arturo López Linares, director de siniestros de Axa España, “el fraude digital es el futuro en el que vamos a estar y no estamos preparados”, esto lo reseña el portal 65ymas en uno de sus artículos.

Asimismo señala que “es la gran preocupación del sector asegurador”, además de que “las compañías necesitan acelerar sus capacidades para detectar el fraude digital, necesitan mayor tecnología y mayor inversión”.

¿Cómo luchar contra este fraude? Inversiones.

Tan solo durante la pandemia, los ciberataques incrementaron 600%. Ante la perspectiva de que el trabajo y el comercio electrónico sigan creciendo, la protección de datos significa uno de los más grandes desafíos para las empresas este 2021.

Con la nueva invención del 5G, es más que probable que este traiga consigo vulnerabilidades potenciales, para las cuales debemos poner un gran ojo.

Es importante destinar recursos a la ciberseguridad y no limitarnos. La vicepresidenta de la Comisión Nacional del Mercado de Valores (CNMV), Montserrat Martínez, aseveró que 23% de las grandes empresas sufrieron algún incidente de seguridad durante 2020. Martínez advierte que las personas se están acostumbrando a noticias de ataques para acceder a datos o llevar a cabo algún tipo de fraude de manera creciente.

Aseguradoras y el fraude digital

Las compañías de seguros se han enfrentado a tres tipos de fraudes: el ocasional, el premeditado y el organizado.

El primero se refiere a cuando una persona se aprovecha de un siniestro real para engordar la indemnización o los arreglos.

En el segundo, el premeditado, los daños pueden ser reales o ficticios, pero claramente han sido planificados con anticipación.

Finalmente, el fraude organizado, es uno de los más peligrosos, los cuales son cometidos por bandas criminales organizadas. Las aseguradoras están claras de que pronto tendrán que añadir el fraude digital.

Los delincuentes ya se apoyan en tecnologías, es decir, llevan a cabo un delito digital. Esto lo hacen falsificando documentos digitales como facturas o documentos de identidad, manipulando páginas web de gestión de siniestros.

Si bien las aseguradoras recién comienzan a explorar el medio digital, lo cierto es que deben prepararse para la ola inminente de fraudes. 

En LISA contamos con la más avanzada tecnología para digitalizar y proteger a la industria de los seguros de los fraudes más dolosos.

¿Tú qué tan preparado estás para combatir este tipo de delitos? Cuenta con nuestro apoyo 🙂

Los fraudes no son nada nuevo para cualquier industria de la que hablemos, sin embargo, el sector industrial que mayormente se conoce por sufrir comúnmente este tipo de delitos, es el de los seguros, donde lamentablemente los asegurados también pagan las consecuencias debido al aumento de sus primas.

El impacto del Covid-19 en el sector de los seguros, hizo posible que se establecieran nuevas medidas para continuar las operaciones, además de tener en cuenta la detección de fraudes durante esta contingencia, establecimiento de una cultura de lucha contra el fraude, el uso de RRSS para combatirlo, entre otras.

Hay que tener en cuenta que los cambios veloces en la manera en que las aseguradoras operan y luchan contra el fraude, ya habían iniciado antes de que ocurriese la pandemia por Covid-19. La digitalización y la Inteligencia artificial son mecanismos que brindan un gran potencial para beneficiar a las compañías aseguradoras, a pesar de ello, los estafadores trabajan para perpetrar un delito.

Hallazgos claves del estudio de fraude

Se conoce que el Covid-19 obligó a 65% de las aseguradoras a centrarse en la digitalización, casi la mitad de ellas, se focalizó en la reducción de costos y 30% incrementó sus controles de fraudes. Trabajar en la prevención de fraudes es importante, además de habilitar una forma de trabajo digital, la cual está más propensa a sufrir perpetraciones.

Sin embargo, el deseo de avanzar hacia procesos digitales, aún no se ha cumplido con la acción. Muchas empresas de seguros encuestadas, aún confían en la intuición de su personal y en métodos manuales para prevenir y predecir el fraude.

18% de las reclamaciones tienen un componente de fraude

Precisar un número exacto de cuánto ha afectado el fraude a la industria de seguros, es difícil. De todos modos, se precisa que el fraude representa aproximadamente 10% del costo de todos los reclamos, pero los encuestados arrojaron que en promedio creen que 18% de las reclamaciones contienen un elemento fraudulento, tergiversación e inflación.

Los fraudes más cometidos durante la pandemia por Covid-19 fueron accidentes simulados y robos de automóviles, facturación de procedimientos o servicios fantasmas y accidentes falsos que “ocurrieron” en los hogares de las personas. Eliminar el fraude tiene un beneficio tácito para el índice de pérdidas y es la principal razón por la que los encuestados están dispuestos a emprender nuevas iniciativas que los favorezcan. 

Evaluar los reclamos en tiempo real ofrece un mejor servicio al cliente, lo que convierte los momentos críticos en algo mágico. Otras ventajas incluyen una mejor calidad de la cartera y una mayor eficiencia del investigador, además que hacer una evaluación a los clientes entrantes en tiempo real ofrece una mejor experiencia y una mayor lealtad.

A medida que las aseguradoras impulsan el cambio digital, es importante recordar la importancia de incluir la prevención del fraude como parte de su conjunto de herramientas digitales. El monitoreo en tiempo real de los riesgos y pólizas, el fraude y los reclamos a lo largo de los procesos, hará posible una cartera saludable y conveniente.

El cibercrimen es uno de los mayores riesgos al que se exponen diariamente las empresas hoy en día, donde el Internet de las cosas, las redes sociales y las aplicaciones han posible un ambiente propicio para aumentar de manera exponencial los espacios de vulnerabilidad.

Este tipo de ataques son una de las preocupaciones más acentuadas para las empresas, instituciones y gobiernos. El cibercrimen ha logrado estructurarse para romper cualquier barrera de seguridad y no discrimina a la hora de atacar y elegir a sus víctimas. Un hacker ataca en promedio cada 39 segundos.

Estos ataques se basan en:

• Robo de información.
• Obtención de datos personales.
• Robo de contraseñas bancarias.
• Inhabilitar equipos.

En promedio existen en 2020, más de 200.000 millones de dispositivos conectados y expuestos a ataques, con una brecha incalculable de seguridad. Este panorama está ocasionando que el sector de la ciberseguridad esté modificando su manera de enfocar la lucha contra el cibercrimen y se organice cada vez más en torno a la protección de la información, el activo más valioso.

La Fundación MAPFRE, asegura que las empresas deben ser conscientes de la necesidad de incorporar ciberseguridad dentro de la gerencia de riesgos para así ser capaces de obtener medidas preventivas y planes para detectar vulnerabilidades.

Una de los puntos más recalcados por MAPFRE es el que asegura que las empresas deben cambiar de mentalidad para poder trabajar de manera conjunta con las compañías aseguradoras para que el seguro no se convierta en un elemento analgésico ante la falta de medidas de seguridad. Las pólizas asociadas a riesgos tecnológicos, se encuentran actualmente en evolución debido al desarrollo de la digitalización y al uso de las nuevas tecnologías.

La clara falta de datos de siniestralidad y de la evolución de estos, ha señalado la necesidad que tienen las empresas de estudiar con una mejor precisión los riesgos que aseguran. En ese mismo sentido, es indispensable conocer el verdadero alcance de sus sistemas de protección informática y calificar su capacidad de resistencia en el caso de un ciberataque.

Lo anterior es un escenario muy positivo para el seguro, ya que se espera que en unos diez años el volumen global de primas de este tipo de seguros incremente a más de 20.000 millones de dólares, como consecuencia de un ascenso del número de siniestros a nivel global y a la existencia de un entorno empresarial cada vez más interconectado y digitalizado.

El fraude es una de las actividades más comunes contra las aseguradoras, y los que participan en este delito buscan apropiarse de beneficios o indemnizaciones que claramente no les corresponden.

En la actualidad, este tipo de acciones siguen ocurriendo y las sanciones no pasan a ser tomadas realmente en cuenta para que no sigan sucediendo.

Son muchos los casos de intentos de fraudes propiciados por los asegurados, donde han exagerado y querido demostrar que el siniestro les ha causado más daños de los que realmente ha sufrido, como aprovechar un pequeño golpe en el auto para recibir una indemnización que le permita arreglar una pieza o pintar alguna parte del vehículo.

Sin embargo, los fraudes no siempre ocurren por parte de los asegurados, ya que trabajadores de la industria de seguros aprovechan su condición dentro del sector para obtener beneficios y justificar algún siniestro de un cliente conocido.

Existe también el caso comprobado de que otras empresas han quedado implicadas en actividades fraudulentas contra la aseguradora, como clínicas, talleres mecánicos, entre otras, donde falsifican  facturas e informes.

Ahora te compartiremos los tipos de fraudes más frecuentes dentro del sector asegurador para entender su naturaleza:

1.Ocultar información: muchas veces se busca esconder que un evento se ha producido por negligencia del asegurado o que los daños han sido mayores porque el afectado no cumplía con las medidas de seguridad.

2.Dar información errónea: complementando el caso anterior, en algunos fraudes se intenta deformar la información del siniestro ocurrido, cambiando el momento en el que ocurrió, la ubicación, causa e incluso personas implicadas.

3. Simulación de un siniestro que no sucede: dentro de este tipo podemos conseguir un robo falso o un electrodoméstico que “se ha dañado” pero en realidad si funciona.

4. Exagerar las consecuencias del siniestro: dentro de este punto encontramos los siniestros relacionados con la salud, ya que existen casos donde los asegurados intentan exagerar sus dolencias y enfermedades que en realidad no tienen.

5. Causar un siniestro de manera intencionada: producir un siniestro de manera deliberada es una de las técnicas más empleadas para intentar estafar a la aseguradora

La prevención de fraudes es un tema que afecta directamente en la operación de los siniestros, impactando así el resultado de las operaciones, es por esto que a través de LISA Claims las compañías aseguradoras podrán filtrar a través de un embudo de fraudes los comportamientos sospechosos y además tener una alerta temprana.

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